戴明博士质量管理14要点

从精细化管理作为引言,述说精细化管理演进然后导入到PDCA以及戴明14点。

第一节

戴明循环PDCA

什么是PDCA

PDCA又称戴明环，是一个持续改进模型，它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check/Study）、处理（Act）。PDCA在国内管理工作方面得到广泛地应用，它是由美国著名的质量管理专家E.戴明博士提出的。

PDCA的特点

1. 大环套小环，小环保大环，互相促进。

类似行星轮系，一个公司或组织的整体运行体系与其内部各子体系的关系，是大环带动小环的有机逻辑组合体。上一级循环是下一级循环的依据，下一级循环是上一级循环的组成部分，是上一级循环的落实和具体化。PDCA循环通过各个小循环的不断运转，推定上一级循环直至整个循环持续运转起来，从而把企业管理工作有机的结合在一起，如图1所示；

2. 阶梯式上升。

PDCA循环每转动一周就上升一个台阶，犹如在爬“楼梯”。每经过一次循环，一些问题就会得到解决，质量水平就会上升到一个新的高度，就有了新的更高的目标，在新的基础上继续PDCA循环。如此循环往复，质量问题不断得到解决，产品质量和管理水平就会不断得到改进和提高，如图2所示；

PDCA的重要性

大部分医疗工作者对PDCA的概念及四个阶段、八个步骤，鱼骨图、头脑风暴等质量改进工具不甚熟悉，这是因为大部分人将之视作为一种管理理念，未能与医务人员自身医疗行为相关性划上等号。

PDCA在医疗机构中的应用早已非常广泛，然而被提上日程却是由于浙江省医院等级评审。仔细看看JCI或ISO认证，认真翻阅医院管理年活动及《医院管理评价指南》持续质量改进要求，PDCA的理念都已贯穿其中。在2011年版最新的三级综合医院评审标准中，明确写出结果判定模式是由原来的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理来进行评审，按照“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则，如图1所示：

A	B	C	D
优秀	良好	合格	不合格
完全达到	一般水平以上	一般水平	一般水平以下
有改进 有成效	有监督 有结果	有机制 有执行	有制度 未执行
PDCA	PDC	PD	仅P或全无

在三级综合医院等级评审标准中带*的检查项目有226条，涉及到医院各个方面，均要求用PDCA手法进行质量改善，这要求医务工作人员重视PDCA重视质量改善。当医院所有员工都能熟练运用PDCA手法用管理工具进行质量改善，全院动员起来，这就较易通过各项考评。

PDCA的步骤

（一）四个阶段，八大步骤

戴明循环的四个阶段又可细分为八个步骤，每个步骤的具体内容和所用的方法如下表1所述：

阶段	步骤	主要办法
P	1、分析现状，找出问题 1.1确认问题 1.2收集和组织数据 1.3设定目标和测量方法	、、
2、分析各种影响因素或原因
3、找出主要影响因素	，
4、针对主要原因，制定措施计划，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源	回答“” 为什么制定该措施(Why)？ 达到什么目标（What）? 在何处执行（Where）？ 由谁负责完成（Who）？ 什么时间完成（When）？ 如何完成（How）？
D	5、实施行动计划
C	6、评估结果（分析数据）	、、
A	7、标准化和进一步推广	制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度
8、把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环

表1

（二）具体步骤过程

➣步骤1.1 确认问题

评审现有问题的数据，能够以何事/何地/何人/何时/如何来完整描述问题，确认如果问题得到解决，情况会有什么变化。目的是为了对问题进行切实可行的定义。此步骤中可运用到工具：问题陈述、5W1H、流程图。

➣步骤1.2 收集和组织数据

首先用头脑风暴法收集需要的数据，画出流程图，准备好数据收集计划，然后执行计划，用图表工具分析数据。目的是为了收集数据以便更好地理解问题。此步骤中可运用到工具：数据收集计划、检查表、排列图、控制图、直方图、流程图等。

➣步骤1.3 设定目标和测量方法

根据数据分析，确认问题陈述和相关联的目标（时间/成本/质量）和测量方法。目的是为了清晰地界定和确认目标。

➣步骤2 分析原因

首先用头脑风暴法找出所有可能的原因，然后组织数据（因果图），根据因果图选择（通过小组讨论）2至3个主要原因，对主要原因进行进一步的分析(5 why’s)，最后通过试验和测量确认，所选择的原因是问题真正的原因（根本原因）。目的是为了寻找可能的原因和确认根本原因。此步骤可运用到工具：头脑风暴法、排列图、因果图、散布图、5 why’s。

➣步骤3 找出影响质量的主要因素

首先收集所有的影响因素，整理所有的末端因素，评估这些末端因素是否可控，逐条确认末端因素，从而找出真正影响问题的主要原因。目的是为了比较所有可能的原因，然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素。此步骤可运用到工具：排列图、散布图、关联图/亲和图、矩阵图、实验设计法。

➣步骤4.1 寻找可能的解决方法

首先用头脑风暴法获得所有的解决方法，针对主要原因验证所建议的解决方法，然后选择最佳的备选方法，并能明确描述这些方法，最后决定简单的验证是否可能。目的是确认所有可能的解决方法，以及简单、快速地验证这些方法的可能性。此步骤可运用到工具：头脑风暴法和投票法。

➣步骤4.2 测试和选择

首先决定和执行针对简便验证方法的验证计划，确认验证结果，然后建立挑选矩阵图，作出最终选择，如有必要，同管理层确认所选方法。目的是选择将要实施的最终解决方法。此步骤可运用到工具：数据收集、散布图、决策矩阵。

➣步骤4.3 提出行动计划和相应的资源

对每一个解决方案，要界定：做什么，谁去做，何时完成，需要哪些资源，预期结果是什么。目的是建立有效和可操作的行动计划。此步骤可运用到工具：行动计划、甘特图。

➣步骤5 实施行动计划

首先实施培训和信息计划，在实验的基础上实施措施，再评估结果，结果良好则对措施进行全方位应用，最后检查所有措施的完成情况。目的是将措施付诸实施。此步骤可运用到工具：行动计划、甘特图。

➣步骤6 评估结果（分析数据）

首先收集数据和审核相关区域/流程，然后用有效的形式组织数据分析信息，观察结果是否能体现出改进，同目标相比如何并分析差距(5 why ’s)，如果可能，完成措施并确认每个措施的有效性，最后如果结果满意则接收，不满意则重新用数据分析信息，重复上面流程即可。目的是确认措施是否产生预期的结果，检查项目目标是否满足。此步骤可运用到工具：所有的图表、5 why ’s。

➣步骤7 标准化和进一步推广

首先定义所需的规则和指标，设立相关联的测量手段并更新操作指示、设置要点和程序同时确保针对新的操作活动的沟通或培训，再列出其他也可以应用所实施的方法的地方，向管理层展示小组过程/措施和标准化情况并建议类似的措施在哪些地方也可以应用。目的是保持改进，在类似区域内传播、分享知识和方法。

➣步骤8 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环

总结未能解决的问题，并在下一个PDCA循环中考虑未解决的问题。

（三）PDCA可用工具矩阵图

在PDCA的各个步骤中我能用什么工具，如下表2所示：

表2

第二节

管理工具

管理工具概要

管理工具是影响企业竞争力的核心要素，只要是能够运用PDCA手法进行分析改善的都能称为管理工具，管理工具对实现组织运行的稳定性、规范性并获得较高的效率起了明显的推动作用。

管理工具的分类

管理工具分为系统品管体系和单元品管工具，系统品管体系可运用多种单元品管工具，而单元品管工具可应用到多种系统品管体系中。

系统品管体系中有RCA、FMEA、质量管理标准体系、QCC、临床路径、5S、QIP、标杆学习、绩效管理、6σ、BPM、BSC等；

单元品管工具中有SOP、QCC旧七大手法（特性要因图、柏拉图、查检表、层别法、散布图、管制图、直方图）、QCC新七大手法（KJ法、矩阵图法、箭头图法、PDPC法、解析法矩阵数据、关联图法、系统图法）、甘特图、SWOT矩阵等；

• 应用管理工具的注意事项

• 系统愈上层之事项(如：理念、使命、愿景、策略等中长期目的)，宜力求简明且聚焦。

• 系统愈上层事项(如：理念、使命、愿景、策略等中长期「目的)之管理方法选择宜单一，避免多元。例如：机构选择了以BSC作为策略管理之工具，就不宜再以MBP或MBO作为管理工具，以避免干扰系统运作之一致性。相对亦然。

• 系统愈基层事项(如：各临床作业之有效执行)之管理方法应用，若行有 余力，可鼓励多元选择以激发改善行动之创意，但需在PDCA之必要步骤逻辑方面，彻底要求落实。

管理工具整合应用五项原则

（一）以应用系统方法之过程整合单元工具。例如：以应用QCC(系统品管体系)之过程，整合系统图、鱼骨图、关联图、PDPC、查核表、箭形图、层别法、矩阵图、柏拉图、管制图等单元工具。

（二）以应用上层经营功能相关方法之过程，整合下层经营功能相关之方法。例如：以应用BSC(策略管理体系)之过程，整合QFD、QCC、FMEA、TRM(营运与作业改善之方法)。

（三）以应用经营功能层次相关方法之过程，整合与经营功能层次无关之方法。例如：以应用MBP(策略管理方法)之过程，整合6σ、QCC、FMEA、TRM等方法。

（四）以应用改善逻辑相关方法之过程，整合心行模式之方法。例如：以应用6σ、QCC、FMEA等改善相关方法之过程，整合TRM之领导/监测/互助/沟通等团队运作技能。

（五）应用PDCA改善之逻辑，整合不同方法之步骤。例如：以有效预防作业疏失为目的，应用PDCA逻辑之改善过程，整合FMEA与QCC之步骤，可收不同方法互相强化之效果。依此原则，为改善某一问题，可视过程之需要，尝试设计一个整合不同方法之改善程序。

以PDCA逻辑整合管理工具的步骤

1.BSC

Plan:0-1.选择策略主题0-2.布署策略执行结构1.理清并诠释愿景与策略2.沟通并链接策略目标和衡量指针3.规划、设定目标值并校准策略行动方案

Do:4.策略行动展开

Check:5.策略回馈与学习

Action:6.行动调整

注意点：

• 平衡财务绩效与非财务绩效的策略管理结构

• 每一个被选上的衡量项目，都应该是以改善财务绩效为终极目的之因-果关系环节的一部分

• 管理愿景及策略之执行，而非策略形成的机制

• 应用于发展并设定机构的长、短期目标之执行。

2. FMEA

Plan:0-1.选择改善主题0-2.成立改善团队1.流程作业活动展开2.明确作业活动之机能3.分析机能失效模式4.分析机能失效之原因5.分析失效模式造成之影响程度，并选定重点项目6.依重点拟订失效防止对策

Do:7.对策实施与检讨

Check:8.效果确认

Action:9.标准化10.检讨与改进

注意点：

• 问题防范未然

• 失效模式造成之影响程度高之系统设计或改善

• 常应用于服务设计时间开始之失效预防

3. QCC

Plan:0-1.选择改善主题0-2.成立改善团队1.活动计划拟订2.现状分析3.目标设定4.对策拟订

Do:5.对策实施与检讨

Check:6.效果确认

Action:7.标准化8.检讨与改进

注意点：

• 工作现场作业层次的改善及管理

• 全员参与

• 可广泛应用于策略层次、营运层次所展开的团队作业改善，例如：事业团队的策略行动计划、项目改善计划

4. 6σ

Plan:0-1.选择项目/流程0-2.成立项目小组1.确认CTQs/Y 2.定义衡量指标 3.衡量系统验证4.定义问题5.设定目标6.确认Xs

Do:7.效果测试Y= f(x)

Check:8.确认效果

Action:9.持续改善

注意点：

• 注重所有的业务流程，而非只是产品质量

• 寻求突破，而非改善

• 与策略及变革管理相联接

• 改善现有流程、产品、服务等等

• 用以产生新的流程、产品、服务等等

5.QFD

Plan:0-1.选择新产品开发主题0-2.成立新产品项目团队1.分析顾客意见2.决定企划质量3.分析顾客需求重要度4.从需求展开服务属性5.分析需求与属性之关系6.分析服务属性重要度7.决定设计目标

Do:8.将设计目标展开至服务系统

Check:9.定期追踪、检讨

Action:10.调整目标与行动内容

注意点：

• 新服务上线之前即做好质量保证

• 跨专业合作进行新服务开发

• 新服务开发过程之相关作业同步并行

• 应用于新服务设计开发，改良现有产品、服务，管理产品、服务的开发过程

6.MBP

Plan:0-1.选择策略主题0-2.布署策略执行结构1.检讨去年绩效2.确认中/长期方针计划3.设定最高主管年度方针4.各部门方针展开

Do:5.方针实施

Check:6.方针达成状况月、季检核7.部门主管诊断8.最高主管诊断

Action:9.拟订改善计划据以实施

注意点：

• 方针=目标+方策。仅达成目标值是不够的，必须重视为了要达成目标值的过程

• 目标值是由各职位的主管自行拟订

• 应用于发展并管理机构的长、短期目标之执行

管理工具的应用

1. BSC的应用

某医院推行BSC工具，在筹备期进行了主管教育训练，取得了领导者的支持并确立了组织与策略方向，在执行期开展了全员教育训练，总院和分院组织展开规划出策略地图，建置了资讯系统。这推广期间，医院对KPI设定目标值，搭配具体行动方案，落实推展，并对指标定期监测。

应用了BSC工具后，医院的业务量稳定成长，2010年7-10月月平均入院人次已达预定目标值600完人次，2010年门诊及急诊人次高于去年同期，持续向目标迈进。医院荣获了健康促进医院优良奖等多项奖项，改善了全院的质量水平，提高了效率，增加了营收。

2. QCC的应用

某医院开展的ICU绿丝带圈，首先圈员们建立了主题评价表，每个人都参与评分，把第一顺位主题——提高住院病人口腔清洁度作为这次活动主题。然后拟定了活动计划，口腔护理流程图，接下来对改善前的现况进行了分析，设定了要达到的目标并解析，经过对策拟定和实施检讨，通过PDCA步骤对效果进行了确认，比较了改善后与改善前的不同，最后计算出目标达成率95%，进步率21%，并且下降了ICU呼吸机相关性肺炎发生率，提高了例如员工知识面、沟通能力、团队凝聚力、积极性和病人满意度等无形成果，有了显著的改善效果。

3. 6σ的应用

20实际90年代末，6σ开始应用于医疗管理领域，逐渐产生了一些成功案例，如美国芝加哥联邦保健公司（CommonwealthHealth Corporation, CHC）节约医院营运成本700万美元；新西兰北威克的红十字医院实施多项6σ项目，缩短了慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的留置时间，减少了发票的失误，增加了母婴同室时间，减少了使用静脉抗生素的病人数量。更多成功的项目不胜枚举，总的来讲可归纳为：缩短检查时间，增加处理患者人数，提高实验室使用效率，缩短患者等待时间，优化各种检验或检查流程，减少设备停机故障，合理利用办公空间，减少返工率，提高病人满意度，等等。

总结

管理工具对改善医院质量必不可少的方法，合理利用管理工具能提高医院竞争力，提高医院工作效率。医院管理者们需要对这些管理思想或工具深入了解，理解透彻，避免机械地照搬和应用，也需要给予足够的重视，下定决心推动改善。医院的各个部门间要相互协调，避免由于思想不一致带来过大的内耗。医院全体员工都要学习管理工具并结合实际情况进行创新运用。