门诊是医院面向社会的窗口,是医院接触病人时间最早、病人集中且流量最大的部门。门诊业务流程直接关系着门诊工作的质量和效率,对医院的形象和效益也有着直接的影响。医院现行的门诊流程基本是以医务人员为中心的工作流程,“病人围着医生转,检查围绕设备转,一切围着收费转”,流程设计没有反映以病人为中心的服务理念,从病人角度考虑较少,在给病人就诊带来诸多不便的同时也影响到医院服务质量和工作效率。因此,利用先进的业务流程优化与再造理论和卫生信息技术进行医院门诊业务流程的再设计有着重要的意义。
    业务流程(Business Process)是指一组共同为顾客创造价值的逻辑相关的任务或活动。根据医院的特点,我们可以将医院流程划分为行政管理流程、医疗服务流程和后勤保障流程三个大类。行政管理流程是战略流程,医疗服务流程是核心流程,而后勤保障流程则是支持流程。门诊流程是医疗服务流程的重要组成部分,是医院的核心流程。

门诊流程再造的指导原则
    以病人为中心,以超越病人期望作为流程优化与再造的导向,对门诊医疗服务的各个环节做出科学的安排,重建面向病人的门诊业务流程。
    以服务质量和效率为目标,以减少病人在门诊的排队时间、院内往返时间和流程中间环节为突破口,通过减少环节、分流高峰、解除瓶颈,构建方便、快捷、优质、高效、低耗的门诊新流程。
以人为本,包括病人和医务人员两个方面。门诊流程设计首先应方便病人,同时应便于医务人员有效地开展工作。医疗行为是非常严密和科学的,流程设计应考虑其有利于医学科学的规律。
    以卫生信息技术和医院信息系统为纽带,充分利用先进的卫生信息技术对现行门诊流程进行再造,高起点地优化和整合门诊服务流程。充分利用电子病历的各种优势来组织门诊服务流程,重组方案尽可能通过信息流动实现病人少跑路、少排队、少等待。

优化方法与步骤
    医院门诊服务流程优化的重点是消除非增值活动和调整核心增值活动。门诊业务流程再造主要采用ESIA法,即:
    清除(eliminate)。清除对门诊服务增值无效的环节和步骤。
    简化(simply)。在尽可能清除了非必要性任务之后,对于剩下的工作进行简化。
    整合(integrate)。对经过简化的任务进行整合,使其流畅、连贯,以满足病人需求,实现服务任务。
    自动化(automate)。采用卫生信息技术和医院信息系统使流程运行和管理自动化。
    医院门诊服务流程的再造主要包括以下六个步骤:
    了解医院现行的门诊服务流程,绘制门诊服务流程图。门诊服务流程图采用业务流程建模语言BPMN(Business Process Modeling Notation)进行绘制。BPMN主要图例见图1所示。
图1 BPMN主要图例说明

                  确定门诊流程优化目标,主要包括减少病人排队等待时间,缩短门诊服务流程循环周期,提高病人满意度,降低服务成本,提升效益等。
    建立再造团队,确定门诊流程优化的组织机构和人员,以及实施流程优化与再造的方法。
  建立现行门诊流程模型并进行仿真分析,找出流程的瓶颈和存在的问题。
    确定优化或再造方案,建立新的门诊流程并进行模拟运行。
  根据优化和再造目标修正新的门诊流程并加以实施。
  现行门诊业务流程
  目前,多数门诊仍沿袭自然流程模式,其业务流程如图2所示。

图2 现行门诊业务流程图

               
  完整的门诊流程模式为:门诊病人一预检排队一预检分诊一挂号排队一挂号一候诊排队一就诊一划价排队一划价一缴费排队一缴费一检验/检查预约一候检排队一检验/检查-等报告一再就诊一再划价排队一再划价一再缴费排队一再缴费一取药排队一取药一治疗排队一治疗一离院。
  该模式存在诸多弊端,预检、挂号、就诊、检验、检查、缴费、取药、治疗每个环节都需排队,病人平均在门诊停留2小时左右,除去医生诊查、检验/检查和治疗外,其他时间均消耗在非医疗时间上,病人等待的时间远比医生为其诊病的时间长,浪费了病人大量时间和精力,病人在痛苦中煎熬,也埋下了医患冲突的隐患。在接诊高峰期,会出现门诊大厅、候诊大厅人满为患,各检查室门前人头攒动,病人在医院内来回乱窜的现象。

流程瓶颈及问题分析
    流程瓶颈
    通过分析现行门诊流程可以看出,门诊流程中对病人而言增值的医疗服务就只有分科就诊、检验/检查和治疗3个环节,而挂号、划价、交费、取药4个环节是造成流程效率低下的瓶颈。据何谦等人对四川大学华西医院门诊部病人就诊时间均值分布的调查统计显示:挂号等待时间为35.50分钟,收费等待时间12.70分钟,取药等待时间12.84分钟,挂号到就诊时间为157.20分钟,挂号到诊室交通时间为3.50分钟,诊室到各检查治疗点交通时间8.56分钟,而人均诊室诊断时间仅为18.89分钟。因此,在保证前3个环节正常运转的前提下,应尽量采用信息技术对造成瓶颈的环节进行整合、简化或清除。

    问题分析
    就诊时间过度集中是造成“三长一短”的重要原因。根据课题对典型调查医院门诊的调查统计,医院70%~80%的病人集中在上午8时~11时这一时间段内就诊,其中挂号的峰值在8时~9时,收费的峰值在9时~11时,在该时段门诊处于超负荷状态,而下午就诊的病人却只占日门诊量的20%~30%以下。其主要原因是因为挂号系统只提供当日挂号,病人不能预约就诊,无法合理安排就诊时间段。此外,病人常希望由专家来对自己的病情进行诊断,为了挂到有限的专家号,一般都需要提前到医院排队。
    职能划分过细、信息不共享影响流程的通畅性和连续性。由于职能划分过细致使病人需要多次重复排队和来回往返,例如门诊划价分散在不同科室,药品划价需要到药房,特殊检验项目划价要到检验科,特殊检查划价要到检查科室。这些部门往往分布在医院内不同楼层甚至是不同楼栋,需要病人在医院内来回往返才能完成。而信息不共享使各业务环节之间无法很好地衔接,例如医生开处方时无法知道所开药品的供应量,病人持处方去药房划价时才会被告知缺药,需要由医生更换药品,增加了病人在诊室和药房之间的往返,影响了流程的通畅性和连续性。
    门诊布局和建筑结构不合理增加了病人的流动量和滞留时间。门诊布局和建筑结构不合理增加了病人各服务站点之间的往返时间和流动量,而导医服务的欠缺更加剧了大量病人盲目、无效地移动,延长了病人在医院的滞留时间。

门诊流程优化方案
    根据大型综合性医院现行门诊业务流程的瓶颈和存在的问题,充分考虑我国医院信息化、数字化医院的发展和电子病历(electronic medical record,EMR)、电子健康记录(electronic health record,EHR)、门诊医生工作站、就诊智能卡、气动物流传输系统、社区卫生服务信息系统等的应用,本课题组提出了完整的门诊业务流程优化和再造方案,优化后的门诊业务流程如图3所示。

图3 优化的门诊业务流程

   实施预约分段挂号和分诊挂号解决挂号排队瓶颈。医院对每时间段门诊接诊能力进行估算,通过互联网发布本院门诊信息,病人使用网络、电话或短信自助挂号,预约挂号系统将预约记录与病人提供的电话、电子邮件联机,自动提醒病人按时到诊。病人按预约时间段到医院就诊,可合理安排自己的时间,避免盲目到医院排队,可明显减少病人等候时间。目前广东省医疗预约服务中心已有36个医院可实行网上挂号和电话挂号,提供了统一的×××,可按专家和专科选择就诊时间段。社区转诊通过社区卫生服务信息系统与医院信息系统接口进行交互和预约。院内实行分诊挂号,未预约的病人直接到各楼层就诊科室分诊台挂号,挂号后进入门诊信息系统自动排队,避免集中挂号引起的排队现象。
    病人按预约时间到医院刷卡(或凭预约登记姓名和密码)自助打印挂号凭证,挂号凭证提供给病人如排队号、医生诊室的地理位置等信息。医院大厅发卡处提供办理实名的就诊智能卡,记录(或从电子健康记录套录)病人基本信息,建立病人院内唯一的ID号,就诊智能卡能解决挂号、交费、取药、检查等多部门重复录入和确认病人的基本信息,提高了院内信息共享的能力。医生工作站通过刷卡可读取病人基本信息和就诊历史记录,取代了传统的门诊病历。就诊智能卡预存费用后可作为病人在院内的支付手段,实现院内一卡通。在银行认可的条件下,可采用与银行联合发卡的形式使就诊智能卡具有金融卡的功能,实现自助挂号扣费、刷卡转帐(POS)等功能。就诊智能卡可避免病人就诊过程中多次交费排队和往返收费室,缩短病人的就诊时间。
    病人挂号后到候诊大厅等候电子叫号,挂号系统自动把病人分类到相应的队列中。门诊医生工作站通过预先设置,获取已挂医生所看号的病人或者挂医生所在科室号的病人。医生屏幕提示待诊病人,区分预约与即时挂号,预约病人显示建议就诊时间,侯诊大厅和诊室门楣显示屏提示下一位就诊病人。
    门诊医生工作站是门诊流程优化和再造的关键。医生通过就诊卡刷卡获取病人病史、问诊病人。工作站系统提供结构化门诊电子病历模板记录病人此次就诊的主诉、症状、体征等信息,可规范门诊医疗文书,减轻医生文书书写量,提高医生的工作效率,而临床决策支持系统的使用则可提高医生的诊断和治疗水平。电子处方模块自动提示药品基本信息(如药理作用、用法用量和不良反应等),药品库存和供应情况,药品价格、规格和分装规格,区分医保用药和自费用药,自动检查药品配伍禁忌,医生可就药品的价格、不良反应等征求病人意见及时调整处方。此外,系统提供的各类诊疗、检查、检验、手术、参保属性等信息,可辅助医生对确诊病人制定适宜的最优治疗方案。
    方案整合了划价、交费和取药程序。病人在医院任何地方就近刷卡即可交费并打印交费发票,电子处方经交费确认立即通过门诊信息系统传送到药房管理系统,药房实行后台摆药,全自动摆药机接收处方信息实现口服药品自动摆药,非口服药品由药师根据药房管理系统提示按处方摆药,核对后通过气动物流传输系统传回诊间工作室,并在诊间显示屏提示病人取药,病人刷卡确认后即可取药。方案清除了病人到药房进行划价的环节,电子处方一经确认系统即自动进行划价处理。
    门诊检查/检验申请和报告实行网络传送。对于未确诊的病人,通过门诊医生工作站与RIS/LIS系统的接口,直接将申请发到检查/检验科室,检查/检验科室将预约情况及时返回医生工作站,病人按预约时间到检查/检验科室执行检查/检验。常规检验项目经交费确认将可在诊间提取样本,然后通过物流传输系统传至检验科室,检验结果通过LIS系统回传医生工作站。对于需要进行多项检查/检验或做有特殊要求检查/检验的病人,医生工作站自动进行综合预约,避免病人重复往返检查/检验科室。
    对需要住院治疗的病人转入住院管理,详见本组文章第二篇——住院业务流程优化与重组。
病人就诊结束,门诊医生工作站将自动生成门诊电子病历并进行归档,同时将病人有关信息归入区域卫生信息网络电子健康记录管理中心的个人电子健康记录。